76 yaşında kadın hasta dahiliye polikliniğine son 4 ayda sık sık düşme, halsizlik, gündelik aktivitelerini yapamaz hale gelme şikayetleri ile başvurusu sırasında tip 2 diyabetes mellitus, esansiyel hipertansiyon, geçirilmiş serebrovasküler hastalık, atrial fibrilasyon komorbiditelerine yaklaşık 5 ay önce kızını kaybetmesi üzerine eklenen depresyon tanısı ile psikiyatri başvurusunda ilaç tedavisine venflaksasin 150 mg 1x1 eklenmesi sonrasında tansiyonları 170/90 mmhg civarında seyretmesi üzerine kardiyoloji polikliniğine başvurmuş ve tansiyon ilacına ve doksazosin 4 mg 1x1 eklenmiş. Tansiyon ilacı değiştikten sonra oturur pozisyondan kalkarken ciddi baş dönmesi, göz kararması, denge kaybı ve düşmeleri başlamış. Uygunsuz ilaç kullanımına bağlı komplikasyonlar, sıvı elektrolit bozuklukları, anemi, B12 ve D vitamin eksiklikleri, nörolojik hastalıklar ön tanılarda düşünüldü. Nörolojik hastalıklar dışlandı. Venflaksasin tedavisi kesilerek sitolopram tedavisine geçildi. Hipertansiyon tedavisi için a-1 bloker kullanımı bağlı ortostotik hipotansiyona tanısı ile a-1 bloker tedavisi kesildi. Kan şekeri takibi yapıldı. Hipoglisemi saptanması üzerine insülin dozu azaltıldı. Düşme etiyolojisinde rol oynayan B12 ve D vitamin düzeyleri tespit edildi. Hastanın genel şikayetlerinden bağımsız olarak saptanan uygunsuz ilaç kullanımı olan yetersiz dozda yeni kuşak oral antikoagülan kullanımı için kardiyoloji konsültasyon önerisi ile apiksaban 2x5 mg ‘a çıkıldı. Uygunsuz proton pompa inhibitörü kullanımı sonlandırıldı. Takiplerde uygunsuz ilaç kullanımları sonlandırılan ve vitamin eksiklikleri replase edilen hastanın düşmeleri ve halsizlik şikayetleri kayboldu.